南方財經(jīng)全媒體記者 孫詩卉 上海報道

　　2024年12月14日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開，明確提出了2025年醫(yī)保工作將以強化醫(yī)保戰(zhàn)略購買、賦能醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展為重點工作目標之一。

　　值得注意的是，會議中提到，“在堅持基本醫(yī)?！氨；尽钡那疤嵯?，將更多新藥好藥納入醫(yī)保目錄”“探索創(chuàng)新藥的多元支付機制，支持引導普惠型商業(yè)健康保險及時將創(chuàng)新藥品納入報銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業(yè)健康保險”。

　　鎂信健康首席商務官郎立良在接受21世紀經(jīng)濟報道記者專訪時針對丙類藥目錄表示，當前商業(yè)保險需要一個更大的發(fā)展空間、要促進生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，就需要擴大支付范圍。丙類目錄或者創(chuàng)新藥，大概率在醫(yī)保范圍之外，擁有的空間非常大。這為商業(yè)保險提供了很好的機會，無非是產(chǎn)品、風控和銷售需要匹配。

　　他進一步指出，在我國醫(yī)療目前的支付結構中，醫(yī)保占比在50%左右，而商保占比大概只有個位數(shù)，僅7%左右，另外的部分則由個人負擔?，F(xiàn)階段商保應當更快速地擴大支付能力。

　　丙類目錄的形成需要多方聯(lián)動進行評估

　　根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)保政策，在最新的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》中，根據(jù)治療藥效和藥品價格，分為甲類和乙類，而不在這份目錄中的藥品就被稱為丙類藥品，“丙類藥”通常是非臨床必需、價格較高的藥品，如保健品類、高檔藥、新研制的藥、抗癌進口藥等。

　　丙類藥品的使用場景常為治療重大疾病的藥物，通常指癌癥（惡性腫瘤），如手術過程需要的麻醉藥品、鎮(zhèn)靜藥品、治療及后續(xù)治療的靶向藥、特效藥等。目前，這類藥品的費用醫(yī)保基金一般是不予報銷的，需要患者完全自費購買。

　　而當前正在探索形成的丙類藥品目錄則是在這些價格較高的丙類藥品中，選擇合適的品類形成新的丙類藥品目錄。據(jù)悉，丙類目錄作為國家醫(yī)保目錄的補充和提升，旨在彌補基本醫(yī)保的空白并提升其水平。目前，關于丙類目錄涵蓋藥品數(shù)量，業(yè)內(nèi)有不同觀點，有學者認為納入十余種較為合適，也有傳言稱已形成包含 20 余種藥品的初級版本。

　　郎立良認為，要科學合理地選擇能夠放入丙類目錄的品種，需要很多步驟和準備工作。既需要政府部門的支持，也需要保險公司、藥企、第三方服務平臺等多方聯(lián)動，對全球現(xiàn)有的好藥、新藥進行實時跟蹤，以全面整體的視角進行特藥品種的比較，要充分考量臨床價值、藥物經(jīng)濟學價值、創(chuàng)新性、可承保性、城市定制性等多維度評估。

　　相關業(yè)內(nèi)人士對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，當前部分惠民保也已經(jīng)形成了自己的特藥目錄，不同地區(qū)的惠民保根據(jù)當?shù)囟喟l(fā)疾病也會有不同的側重，丙類藥目錄一開始可能并不會很大，選擇全國范圍內(nèi)都有較大需求的藥品更為合適，而在這一點上，醫(yī)保擁有我國各地最全的相關疾病數(shù)據(jù)，其制定的丙類藥目錄，對于保險公司和藥企來說，都有較強的指導意義。

　　不過值得注意的是，甲、乙、丙類藥物的分類不是一成不變的，每年根據(jù)實際情況會增加和剔除一些藥品，比如2025年1月1日起，《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》實施，91種藥品新增進入此版目錄。其中腫瘤用藥26個（含4個罕見?。?、糖尿病等慢性病用藥15個（含2個罕見?。?、罕見病用藥13個、抗感染用藥7個、中成藥11個、精神病用藥4個，以及其他領域用藥21個。

　　醫(yī)保目錄藥品的變動，同樣也會對普惠型醫(yī)療保險的特藥清單產(chǎn)品影響。例如，此次新增的91種藥品中，有12種與當前“滬惠?！必熑味奶厮幥鍐萎a(chǎn)生重合。這12種藥品就可以通過醫(yī)保獲得報銷的，而不再需要通過“滬惠?！边M行理賠申請。

　　隨著醫(yī)療技術不斷進步與民眾健康需求日益增長，眾多臨床價值高、療效好的新藥問世，但同時也伴隨著較高的價格。相關人士指出，將這些新藥、好藥納入醫(yī)保目錄，無論是甲、乙目錄，還是探索中的丙類目錄，都是為減輕患者的經(jīng)濟負擔的醫(yī)保改革重要方向之一。

　　交銀國際在研報中預計，明年商保將有望進一步發(fā)展，協(xié)助解決創(chuàng)新藥支付問題。同時，丙類目錄+商保差異化發(fā)展的創(chuàng)新支付機制或緩和創(chuàng)新藥械企業(yè)面臨的進院難、報銷支付難問題。

　　丙類藥目錄或助力拓寬創(chuàng)新藥支付渠道

　　目前，通過相關會議及信息，已經(jīng)明確丙類藥品目錄將在“探索創(chuàng)新藥的多元支付機制”背景下形成，作用是引導商業(yè)保險公司將健康險資金的一部分通過規(guī)范途徑，加大對 創(chuàng)新藥械研發(fā)生產(chǎn)的投入。也就是說，丙類藥品目錄將成為我國第一個商保支付的國家級藥品目錄。在基本醫(yī)保保障的甲類、乙類目錄范圍外，為臨床需求高、創(chuàng)新性強但價格高昂的創(chuàng)新藥拓寬支付渠道。

　　健康中國研究中心理事梁嘉琳表示，創(chuàng)新藥的醫(yī)保準入預計將越來越難：一方面，今年以來，各地醫(yī)保支出增幅預計出現(xiàn)下滑，對創(chuàng)新藥的籌資能力帶來巨大挑戰(zhàn)。另一方面，一些創(chuàng)新藥前期研發(fā)投入大，如果因醫(yī)?！办`魂砍價”造成終端零售價大幅下滑，有可能造成盈虧平衡點的遞延乃至消失，后續(xù)資本市場融資也難以接續(xù)，這抑制了整個創(chuàng)新藥行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展能力。

　　根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會數(shù)據(jù)，2023年我國商業(yè)健康險賠付額約為0.38萬億元，2023年全國商業(yè)健康保險保費收入9035億元。而2023年創(chuàng)新藥市場規(guī)模約1400億元。這顯示出，商業(yè)健康險有能力把更多資金支付給創(chuàng)新藥。

　　全國政協(xié)經(jīng)濟委員會副主任、中國國際經(jīng)濟交流中心理事長畢井泉表示，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險可以為創(chuàng)新藥支付開辟新的渠道。近幾年，國家努力解決創(chuàng)新藥發(fā)展的支付問題，但由于醫(yī)保資金數(shù)額有限，又面臨著應對老齡化、慢病管理、提高醫(yī)療服務價格的壓力，很難有更多的資金用于成批量上市創(chuàng)新藥的支付。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，可以增加醫(yī)?；I資，為創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)造新的發(fā)展空間。

　　此外，畢井泉指出發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險也是改革醫(yī)保制度的迫切需要。我國職工醫(yī)保制度脫胎于公費醫(yī)療，存在諸多先天不足。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，有利于解決現(xiàn)行醫(yī)保制度下家庭成員待遇不一致、地區(qū)之間差別過大以及保障不足與大量結余的矛盾。

　　同樣值得一提的是，原福建省醫(yī)療保障研究院院長賴詩卿表示，商保在健康管理方面具有獨特優(yōu)勢。強化健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合，變被動賠付為連續(xù)主動的健康干預服務，可以為參保人提供涵蓋健康管理全過程、全生命周期的健康服務和保障。醫(yī)療險發(fā)展至今日，已經(jīng)不僅僅限于費用報銷的范疇，而成為解決各種就醫(yī)痛點的綜合醫(yī)療管理方案。

　　丙類藥是否會給惠民保增加負擔？

　　值得注意的是，雖然拓寬創(chuàng)新藥支付渠道對于創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展有百利而無一害，但保險公司對于丙類藥目錄是否同樣樂見其成卻意見不一，尤其是丙類藥目錄預計對接的普惠型商業(yè)健康險本就面臨著難有盈利的局面。

　　有保險公司相關業(yè)務人士對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，從商業(yè)保險運營角度看，普惠型商業(yè)保險（如惠民保）由于其參保門檻低、保費低廉等普惠特點，當前的運營賠付壓力高企，保司保本微利的難度大，不少地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)承保虧損的情況。在此背景下，如將丙類創(chuàng)新藥品納入報銷范圍，建議同步考慮惠民保項目定價或保障范圍的調(diào)整，以保障項目和惠民利民的可持續(xù)。

　　《2024年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》顯示，惠民保市場增量回調(diào)，市場增速趨穩(wěn)。新增產(chǎn)品數(shù)量在2020年達到頂峰后逐漸回落。2024年1月1日至2024年10月31日共推出新增產(chǎn)品12款，市場增速為4.20%。截至2024年10月31日，各省、自治區(qū)、直轄市共推出298款地方性惠民保產(chǎn)品。

　　此前已經(jīng)有一部分惠民保產(chǎn)品因經(jīng)營不善黯然退場，其中被提到最多的問題就是惠民?！八劳雎菪?，惠民保作為城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，主要是由地方政府統(tǒng)籌、保險公司承保的普惠性補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，惠民保的誕生與發(fā)展對我國多層次社會保障體系建設具有重要意義。其最大的特質(zhì)在于門檻低、保額高、價格親民，因其突破性地放開既往癥患者和老齡群體投保，突破商業(yè)保險承保底限而備受歡迎。

　　然而隨著惠民保的快速發(fā)展，正因其上述特點，不少惠民保出現(xiàn)參保率下滑、健康體退出、賠付率上升，導致產(chǎn)品經(jīng)營籠罩在“死亡螺旋”的陰影下，惠民保本身作為普惠型商業(yè)醫(yī)療保險，注定了其只能是一款“薄利”甚至“無利”的產(chǎn)品，只有足夠大的參保人數(shù)，才能形成有效的風險分散機制。

　　在這種“薄利”甚至“無利”的情況下，丙類藥目錄的落地是否會進一步加大惠民保經(jīng)營難度也成為業(yè)內(nèi)關注的一大問題。

　　不過，針對惠民保經(jīng)營健康的問題，郎立良認為，對于這一問題不必過于悲觀，他認為當前存活下來的惠民保已經(jīng)經(jīng)過了市場的考驗。例如，福建地區(qū)的惠閩寶平均參保年齡近些年從56周歲下降到52周歲，向好趨勢明顯。他進一步表示，增加特藥目錄藥品確實會導致賠付的上升，但也要從兩個方面來看，一方面，這種賠付是否在預期范圍內(nèi)，如果是可控的賠付并不會給經(jīng)營帶來壓力；另一方面，在賠付上升之外，是否會帶來新的增量，包括籌資端和參保人數(shù)的增量。在這樣的情況下，可能不僅不會導致經(jīng)營的惡化，反而會反哺經(jīng)營。

　　另外，對于整個的商業(yè)健康險市場來說，一位保險公司健康險相關人士認為，丙類藥目錄的落地對于一些缺乏相關數(shù)據(jù)的中小型保險公司具有一定的指導意義，不過對于一些在市場上運行較為成熟的產(chǎn)品和公司來說，這一目錄是否會存在滯后性還有待觀察。